O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira (08/06/2022) que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cabe recurso contra a decisão. A medida vinha sendo alvo de críticas de diversas entidades pois pode deixar os consumidores vulneráveis nos momentos de maior necessidade.
Por 6 votos a 3, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão, cujo voto foi proferido em sessões anteriores. A Segunda Seção do STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.
Ao definir que o rol é taxativo, o ministro entendeu que haveria um desequilíbrio nos contratos de plano de saúde se alguns usuários obtivessem na Justiça direito a coberturas que outros não têm. Isso afetaria o equilíbrio econômico do sistema de saúde complementar e aumentaria os custos para todos os usuários, segundo o ministro.
O rol da ANS é uma lista de procedimentos e eventos que devem ser obrigatoriamente oferecidos pelas operadoras de planos de saúde aos seus usuários e que, segundo o entendimento do Idec – baseado na Lei de Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor -, deve ser interpretada como um parâmetro mínimo ou exemplificativo.
Na prática, isso significa que, na visão defendida pelo Instituto, o médico é a autoridade sanitária responsável por determinar os tratamentos e procedimentos recomendados aos seus pacientes de acordo com a avaliação clínica, e é dever das operadoras cobrir todas as doenças previstas na CID (Classificação Internacional de Doenças).
Críticas e apelos
Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), esse foi o entendimento majoritário do Judiciário por mais de dez anos, sem qualquer impacto na sustentabilidade financeira do setor. Em 2019, a quarta turma do STJ rompeu o histórico de decisões consistentes e abriu uma divergência que vem sendo debatida de maneira muito mais abrangente, com ampla participação social – incluindo o Idec -, em uma ação mais antiga da que será levada a julgamento na próxima semana. De acordo com a entidade, a mudança pode ter o desastroso efeito de aprofundar a assimetria de poder entre operadoras e consumidores, deixando-os ainda mais desprotegidos e vulneráveis nos momentos de maior necessidade.
Em decorrência da discussão, sete sociedades brasileiras que atuam no cuidado oncológico publicaram uma carta aberta em defesa de caráter não restritivo do Rol. São elas: Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO); Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR); Sociedade Brasileira de Patologia (SBP); Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE) e a Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN).
Segundo essas associações, em sua última atualização, vigente entre 02/01/2018 a 31/03/2021, o Rol da ANS estabeleceu o direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades, e a ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer. Mas, mesmo com essa revisão, o processo de incorporação no Rol está em descompasso com a produção científica em oncologia – o que impacta no acesso dos pacientes aos procedimentos que reúnem evidências consolidadas.