Contexto

Como a decisão sobre rol taxativo vai aumentar lucro dos planos de saúde

Na semana passada, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu de maneira surpreendente que planos de saúde passam a cobrir apenas os tratamentos que estão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para vários especialistas, a decisão dificultará a vida dos clientes de planos de saúde por um lado e por outro, vai aumentar o lucro das empresas.

“Os planos de saúde foram as empresas que mais lucraram na pandemia, principalmente o ano de 2020. Agora, pelo fato de existir a pontualidade nos atendimentos, os planos vão ficar muito mais à vontade e terão a legitimidade de negar tratamentos necessários. Acredito que, com o passar do tempo, essa decisão vai mudar, mas, infelizmente, de maneira imediata, ela vai ser aplicada, aumentando a judicialização”, explica Washington Fonseca, especialista em Direito Médico, Mestre em Direito pela PUC/SP e sócio do Fonseca Moreti Ito Stefano Advogados.

“O cenário é predominantemente favorável aos convênios. Para os beneficiários, um verdadeiro retrocesso, já que os planos de saúde poderão rejeitar as coberturas dos procedimentos que não estejam elencados no rol. A decisão é passível de recurso ao STF, mas de todo modo a discussão sobre as coberturas se torna ainda mais difícil para os beneficiários de planos de saúde”, opina Nycolle Araújo Soares, advogada especialista em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde e sócia do escritório Lara Martins.

Mérces da Silva Nunes, advogada especialista em Direito Médico, autora de obras sobre o tema e sócia do escritório Silva Nunes, define a decisão como uma “tragédia para a saúde da população brasileira”. Mas, se de um lado os brasileiros perderam, por outro os planos saíram ganhando. “Os lucros dos planos de saúde deverão aumentar vertiginosamente com a limitação das coberturas apenas aos eventos e procedimentos em saúde listados no rol da ANS”, lamenta.

Renata Abalém, advogada especialista em Direito do Consumidor e diretora jurídica do Instituto de Defesa do Consumidor e do Contribuinte, explica que os casos de exceção — aqueles em que se permitirá cobertura não prevista no rol — ainda deverão ser melhor entendidos após a publicação dos votos. “Na verdade, cogitou-se uma modulação desse rol taxativo, mas nós vamos entender até onde vai essa modulação somente quando forem publicados os votos. A verdade é que as famílias poderão ter cassados os seus direitos adquiridos, muitos inclusive por meio de liminar”.

Histórico

Criado para servir como base dos serviços que devem ser prestados pelos convênios médicos, o rol da ANS está previsto da Lei 9.656/98 — considerada um avanço quando publicada, há 24 anos. O rol descreve os eventos mínimos que os planos de saúde devem cobrir na contratação de serviços por seus usuários.

Até o entendimento do STJ desta quarta-feira, inúmeras decisões mostravam a tendência da jurisprudência majoritária, que entendia que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as operadoras devem disponibilizar o tratamento necessário para a cura ou controle das doenças. Embora houvesse uma pequena corrente na Quarta Turma do STJ, que entendia ser o rol taxativo, a maioria dos magistrados seguia o entendimento unânime da Terceira Turma do STJ, de que o Rol da ANS é exemplificativo.

Esse entendimento majoritário levou, inclusive, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo — o maior do país — a editar a Súmula 102, que diz: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A divergência entre as turmas do STJ, no entanto, levou os magistrados a se debruçarem sobre o tema, em ação que culminou no resultado deste 8 de junho de 2022.

Senado tenta se mobilizar

Senadores da base do governo e da oposição acabaram se unindo contra a decisão; eles defendem que a lista da ANS seja apenas exemplificativa. O senador Fabiano Contarato (PT-ES) também reagiu imediamente à decisão do STJ: no dia 8 de junho ele protocolou o PL 1.557/2022. Esse projeto de lei determina que a lista da ANS será “referência básica mínima para cobertura assistencial pelos planos de saúde”. 

Pelo Twitter, Contarato disse que “não podemos permitir que a população seja prejudicada em prol do lucro dos planos de saúde! Protocolei PL [projeto de lei] que garante que o rol de procedimentos e medicamentos previsto pela ANS seja apenas uma referência mínima, explicativa, e não uma lista taxativa! Quem paga tem direito ao tratamento adequado, e não são os planos de saúde que devem definir isso, mas um corpo médico qualificado!”.

Até agora, outros oito projetos de lei foram apresentados por senadores e senadoras, todos na mesma linha: impedir que a lista de doenças da Agência Nacional de Saúde Suplementar seja taxativa.

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